Ігнорування процесу локауту, одна помилка призвела до непоправної трагедії

Пропуск процесу блокування, одна помилка призвела до непоправної трагедії.
26 листопада 2025 року о 3:50 ранку на автоматизованій лінії штампування ємністю 1300 тонн на підприємстві виникла несправність через блокування. Обслуговуючий працівник Цзян зайшов до обладнання для очищення та налагодження форм. Відповідно до національних норм безпеки виробництва та внутрішньої системи безпеки підприємства, технічне обслуговування обладнання повинно повністю відповідати процедурі маркування LOTO Lockout: відключення основного живлення, відключення джерела енергії, навішування попереджувальних етикеток, встановлення обслуговуючим персоналом індивідуальних замків безпеки, скидання залишкового тиску в обладнанні та подальше проведення робіт з технічного обслуговування.
Однак, члени команди на місці загалом мали щасливий настрій, лише натискаючи кнопку аварійної зупинки на місці, не відключаючи основне джерело живлення, не блокуючи, не вивішуючи попереджувальний знак про технічне обслуговування та не використовуючи жодних запобіжних замків LOTO, подовжуючих гачків замків чи інструментів станції блокування управління. Технічне обслуговування тривало одну годину, о 4:45 ранку керівник виробничої лінії Чжоу перезавантажив головний аварійний вимикач та усно повідомив оператора про необхідність тимчасово не запускати обладнання; через гучний шум цехового обладнання та перешкоди для зв'язку на місці оператор помилково вирішив, що технічне обслуговування завершено, і одразу закрив захисні дверцята обладнання та запустив виробничу лінію штампування.
У цей час Цзян все ще перебував у зоні роботи з формою верстата. Обладнання миттєво закрило форму, створивши величезну силу стиснення. Обслуговуючий персонал не встиг евакуюватися та зазнав сильного механічного стиснення на місці. Після 120 рятувальних робіт на місці було підтверджено, що вони загинули, незважаючи на зусилля.
Поглиблений аналіз: Чотири основні лазівки в управлінні LOTO разом узяті, і лінія захисту безпеки була повністю втрачена.
Слідча група провела розслідування на місці, переглянула відеозаписи та опитала персонал, виявивши різні рівні порушень під час аварії, що вказують на систематичний збій системи маркування LOTO Lockout підприємства.
Працівники були недостатньо обізнані з питань безпеки, і вони постійно пропускали основні кроки LOTO.
Команда давно сформувала звичку порушувати правила «лише натискати кнопку аварійної зупинки, без маркування LOTO». Обслуговуючий персонал загалом вважав, що тимчасове усунення несправності не вимагає громіздкого процесу блокування, і не знав, що аварійний вимикач лише тимчасово відключає живлення, головне коло все ще перебуває під напругою, і існує ризик випадкового запуску; у майстерні не було встановлено стандартизовану станцію блокування управління (централізовану станцію керування замками), запобіжних шафок, багатофункціональних подовжувальних замкових гачків, а попереджувальні наклейки були хаотично складені, що ускладнювало доступ працівників, що ще більше сприяло порушенню режиму роботи.
Система управління LOTO на підприємстві була впроваджена на папері.
Підприємство мало письмові процедури експлуатації енергоізоляції, але не розділило ексклюзивні точки блокування для кожного обладнання, не забезпечило достатньої кількості відповідних інструментів LOTO, таких як подовжувальні гачки-замки, замки автоматичних вимикачів та замки клапанів для штампувальних машин; не було фіксованого робочого місця для зберігання замків, кількості запобіжних замків було недостатньо, а також не було блокувального подовжувального гачка-замка, коли кілька людей проводили технічне обслуговування, що не дозволяло досягти блокування «одна людина – один замок» та спільного блокування.
Інструктаж з техніки безпеки та нагляд на місці були повністю відсутні.
Спеціальне навчання LOTO для нових та старих співробітників було лише формальністю, без фактичної практики зупинки – ізоляції – блокування – перевірки електричного кола. Під час нічного технічного обслуговування не було призначено постійного керівника з техніки безпеки, не було єдиного механізму підтвердження технічного обслуговування між бригадами, і використовувалася лише усна передача інформації про роботу, що було схильне до відхилення інформації.
Щоденні перевірки безпеки не перевіряли небезпеку порушення правил LOTO.
Перевірка безпеки майстерні зосереджувалася лише на продуктивності обладнання та ніколи не перевіряла впровадження блокування під час операцій технічного обслуговування. Серйозні порушення, такі як тривале незабезпечене технічне обслуговування та обхід засобів безпеки, не зупинялися та не оцінювалися, і з часом утворилася значна сліпа зона безпеки.