Тематичне дослідження 1:
Працівники виконували ремонт трубопроводу діаметром 8 футів, яким транспортувалася гаряча нафта. Перед початком ремонту вони належним чином заблокували та позначили насосні станції, трубопровідні клапани та диспетчерську. Коли роботи були завершені та перевірені всі...блокування / маркуванняЗахисні засоби було знято, а всі елементи повернуто до робочого стану. На цьому етапі персонал диспетчерської був попереджений про завершення робіт і попросив запустити систему на 5 годин раніше запланованого терміну.
Двоє керівників, які не знали про ранній запуск, вирішили самостійно оглянути ремонт. Їм потрібно було пройти всередину труби з освітленням, щоб провести огляд. Вони не виконали жоднихблокування / маркуванняпроцедури процесу перевірки. Вони також не повідомили персонал диспетчерської про своє рішення в останню хвилину провести перевірку. Коли оператори диспетчерської запустили систему, як було зазначено, нафта почала текти по трубі, вбивши двох керівників.
Час публікації: 30 вересня 2022 р.
