Приклад 1:
Співробітники виконували ремонт трубопроводу діаметром 8 футів, по якому проходила гаряча нафта. Перед початком ремонту вони належним чином зачинили та помітили насосні станції, трубопровідну арматуру та диспетчерську. Коли роботи закінчили і оглянули всіблокування / тегуваннязнято захисні засоби та повернуто всі елементи в робочий стан. У цей момент персонал диспетчерської був попереджений, що роботи завершені, і їм було запропоновано запустити систему на 5 годин раніше, ніж було заплановано.
Двоє керівників, не знаючи про ранній запуск, вирішили самостійно перевірити ремонт. Щоб провести перевірку, вони повинні були пройти всередину труби з вогнями. Вони не виконали жодногоблокування / тегуванняпроцедури процесу перевірки. Вони також не повідомили персонал диспетчерської про своє рішення провести перевірку в останню хвилину. Коли оператори диспетчерської запустили систему згідно з інструкціями, нафта почала текти через трубу, вбивши двох наглядачів.
Час публікації: 30 вересня 2022 р