Майстер з технічного обслуговування, ще один працівник з технічного обслуговування та двоє робітників працювали над проектом реконструкції, але на момент інциденту в кімнаті з потерпілим був лише один робітник. Колега вибіг з кімнати для обробки поверхонь і кричав про допомогу. Він не знав, де знаходиться вимикач шнека. Він знаходився на стіні приблизно за 0,6 м від шнека, приблизно за 2,1 м над підлогою, і був у верхньому або «увімкненому» положенні. Інший робітник, який знаходився одразу за межами кімнати для обробки поверхонь, зайшов до кімнати та вимкнув настінний вимикач шнека. Один працівник повідомив, що вимикач шнека використовувався давно, що вказує на те, що настінний вимикач, можливо, зазвичай не використовувався для вмикання та вимкнення шнека.
Майстер з технічного обслуговування заблокував головний автоматичний вимикач під час демонтажу підвісного обладнання, оскільки працівники працюватимуть над шнеком. Інші залучені працівники, очевидно, не встановили окремі додаткові замки. Після завершення демонтажу та доручення працівникам прибрати металеве сміття, майстер вийшов з приміщення для обробки металу, щоб працювати над іншим проектом в іншій зоні заводу. Виходячи, він зняв замок і активував головний автоматичний вимикач кола, що обслуговує шнек, який знаходився в сусідній кімнаті. Майстер не очікував, що хтось буде всередині або поблизу шнека, але не міг бачити шнек або спостерігати за працівниками в приміщенні для обробки металу, коли зняв замок. Якщо шнек використовувався рідко, настінний вимикач залишався в положенні «увімкнено», що пояснювало, чому шнек запускався, коли...локаутбуло знято, а автоматичний вимикач увімкнено.
Незрозуміло, як потерпілий дістався місця вздовж бура, де він заплутався. Найімовірніше, він йшов або піднімався по його схилу, шукаючи болт та інші металеві уламки. На момент інциденту в цьому місці не було драбини. Бур був великим і швидко потягнув його ноги вгору, заплутавшись і травматично розірвавши їх обох посередині стегна.
Інцидент стався близько 15:00. Було викликано службу швидкої медичної допомоги, яка прибула протягом 10 хвилин після інциденту, лише через 5 хвилин після отримання дзвінка. Потерпілий був притомний і усвідомлював навколишнє середовище. Парамедики підключили його до кисню та ввели внутрішньовенну лінію, потерпілий швидко втратив свідомість, перестав дихати та у нього пропав пульс. Через 45 хвилин після інциденту його оголосили мертвим на місці події.
Причина смерті
Розтин описав причину смерті як «геморагічний шок внаслідок травматичної ампутації ніг».
Рекомендації/Обговорення
Рекомендація №1: Обладнанняблокування/маркуванняпроцедури повинні бути повністю впроваджені, включаючи перевірку робочої зони, щоб переконатися, що всі працівники безпечно розміщені або виведені перед видаленнямлокаутта повідомлення працівників про те, що блокувальні пристрої були видалені з джерел енергії.
Час публікації: 03 грудня 2022 р.
