Майстер з технічного обслуговування, інший працівник з технічного обслуговування та двоє робітників працювали над проектом реконструкції, але на момент інциденту в кімнаті з потерпілим був лише один робітник.Співробітниця вибігла з кімнати для малювання й кричала на допомогу.Він не знав розташування вимикача шнека.Він знаходився на стіні приблизно на відстані 2 футів (0,6 м) від шнека, приблизно на висоті 7 футів (2,1 м) над підлогою, і був у піднятому або «увімкненому» положенні.Відреагував інший працівник, який знаходився біля цеху переробки, увійшов у кімнату та вимкнув настінний вимикач для шнека.Один із співробітників повідомив, що перемикач шнека використовувався давно, вказуючи на те, що настінний вимикач зазвичай не використовувався для вимикання та вмикання шнека.
Майстер з технічного обслуговування заблокував керування головним молотком під час демонтажу підвісного обладнання, оскільки працівники працюватимуть над шнеком.Інші залучені працівники, очевидно, не застосовували окремі додаткові блокування.Після завершення демонтажу та після того, як дав вказівку робітникам прибрати металеве сміття, бригадир залишив цех переробки, щоб працювати над іншим проектом в іншій зоні заводу.Виходячи, він зняв замок і ввімкнув головний вимикач ланцюга, що обслуговував шнек, який знаходився в сусідній кімнаті.Бригадир не очікував, що хтось буде в шнеку або поблизу нього, але не міг побачити шнек або спостерігати за працівниками в цеху переробки, коли він знімав замок.У разі рідкого використання перемикач стінки шнека залишатиметься в положенні «увімкнено», пояснюючи, чому шнек запускається, колиблокуваннябув знятий, а автоматичний вимикач замкнутий.
Як потерпілий потрапив до місця вздовж шнека, де він заплутався, невідомо.Швидше за все, він пішов або піднявся на схил, шукаючи болт та інші металеві уламки.На момент інциденту драбини на місці не було.Шнек був великим і швидко потягнув його ноги вгору, заплутавши й травматично розрізавши обидві посередині стегна.
Інцидент стався близько 15:00.Швидка медична допомога була викликана та прибула протягом 10 хвилин після інциденту, лише через 5 хвилин після отримання виклику.Постраждалий не спав і усвідомлював, що його оточує.Парамедики підключили його до кисню та запустили внутрішньовенне введення, потерпілий швидко втратив свідомість, зупинив дихання та втратив пульс.Він був оголошений мертвим на місці через 45 хвилин після інциденту.
Причина смерті
Експерти назвали причиною смерті «геморагічний шок внаслідок травматичної ампутації ніг».
Рекомендації/Обговорення
Рекомендація №1: Обладнанняблокування/тегуванняпроцедури повинні бути виконані в повному обсязі, включаючи перевірку робочої зони, щоб переконатися, що всі співробітники були безпечно розміщені або видалені перед видаленнямблокуваннята сповіщення співробітників про те, що пристрої блокування були видалені з джерел енергії.
Час публікації: 03 грудня 2022 р